Från spegelterapi till Graded Motor Imagery (GMI): Ett bredare ramverk för rehabilitering vid komplext regionalt smärtsyndrom och stroke

CRPS Complex Regional Pain Syndrom definieras som ett kroniskt smärttillstånd och kännetecknas av långvarig och ofta brännande eller pulserande smärta tillsammans med förändringar i hudfärg, temperatur och hudens struktur. Svullnad, ökad beröringskänslighet samt motoriska störningar som svaghet, tremor och minskat rörelseomfång är vanligt. Den delas upp i CRPS typ I och typ II. De har samma symptom men skillnaden är att typ II är kopplad till en bekräftad nervskada (Machač et al., 2024). I denna blogg sammanfattas dagens evidens samt diskuteras kring hur hälsoteknologi kan tänkas användas och utveckla metoden vidare inom fysioterapin.

I mitt tidigare examensarbete (Eklund, 2008) skrev jag om spegelterapi som behandlingsmetod vid CRPS och stroke. Spegelterapi utvecklades ursprungligen för behandling av fantomsmärta efter amputation (Bamford, 2006), men har med tiden anpassats för att behandla ensidig smärta och funktionsnedsättning i samband med stroke och CRPS (Altschuler et al., 1999; McCabe et al., 2003; Moseley, 2004, 2006).

Sedan dess har forskningen inom området utvecklats, och spegelterapi betraktas idag som en del av ett bredare rehabiliteringsramverk. Samtidigt har hälsoteknologiska lösningar fått ett allt större genomslag inom rehabilitering, vilket motiverar en kartläggning av nuläget 2025–2026.

I aktuell forskning framkommer det att spegelterapi är en del av en större rehabiliteringshelhet, d.v.s. GMI, där tre steg används för att gradvis påverka på hjärnans bearbetning av rörelse och smärta (Donati et al., 2024). Bowering et al. (2013) poängterar även att GMI är en trestegsbehandling som riktar sig mot kortikala störningar och syftar till att gradvis engagera kortikala motoriska nätverk utan att utlösa den skyddande smärtresponsen. Denna behandling grundar sig på teoretiska ramverk från den princip som etablerats inom fysioterapin, d.v.s. graderad ökning av aktivitet.

Graded Motor Imagery – struktur och principer

GMI är ett stegvis uppbyggt rehabiliteringsprogram, som utvecklats för att påverka centrala mekanismer bakom smärta och funktionsnedsättning vid långvariga smärttillstånd. Som tidigare nämnts, består GMI av tre steg som introduceras gradvis för att engagera hjärnans motoriska och sensoriska processer utan att provocera smärta. Det första steget är lateralisering, d.v.s. höger/vänster diskriminering, där individen tränar förmågan att identifiera höger och vänster kroppsdel. Det andra steget är Motor Imagery vilket innebär föreställda rörelser utan en faktisk rörelse med syfte att aktivera motoriska områden i hjärnan på ett icke smärtprovocerande sätt.  Det tredje steget är spegelterapi där en visuell illusion av rörelse skapas genom spegling av den friska extremiteten och aktiverar den motoriska cortex som vanligtvis skulle ske vid en normal rörelse av den affekterade sidan (Bowering et al., 2013). Både enligt Donati et al. (2024) och Bowering et al. (2013) lyfter forskning fram att GMI som helhet inklusive spegelterapi kan bidra till minskad smärta och förbättrad funktion vid CRPS. Även om GMI, som fullständigt program främst har studerats vid CRPS, finns det även forskning som visar att enskilda steg, som till exempel spegelterapi i kombination med uppgiftsorienterad träning samt bimanuell spegelterapi är effektiva för att främja motorisk återhämtning och funktion samt aktiviteter i dagliga livet (ADL) (Hsieh et al., 2025, Fernandez-Solana et al., 2024).

Spegelterapi inom GMI vid CRPS

Enligt Donati et al. (2013) kännetecknas CRPS av bland annat smärta, sensoriska förändringar, motorisk nedsättning samt autonom dysfunktion. Det framkommer också att både spegelterapi och GMI leder till förbättras funktion och minskad svullnad. Enligt en randomiserad kontrollerad studie av Machac et al., 2024 genomförde patienter med CRPS typ 1 daglig spegelterapi under sex veckor. Resultaten visade signifikanta förbättringar av smärta, rörelseomfång samt handfunktion. Det lyfts även i studien fram att visuell feedback till centrala nervsystemet kan åstadkomma lovande terapeutisk potential för att påverka smärtmekanismen och kroppsuppfattning hos patienter med CRPS. Donati et al. (2013) lyfter även fram att spegelterapi, särskilt när den används som en del av ett GMI inspirerat tillvägagångssätt, utgör en icke-invasiv metod som kan bidra till både reducerad smärta samt förbättrad funktionsförmåga vid CRPS.

Spegelterapi inom GMI vid stroke

Efter stroke är nedsatt motorik i övre extremiteten vanligt och påverkar på funktionsförmågan och självständigheten i ADL-aktiviteter. For att hjälpa dem som överlevt en stroke att återfå sin motoriska funktion har diverse rehabiliteringsmetoder utvecklats. Spegelterapi har studerats inom strokerehabiliteringen för att förbättra möjligheterna och motoriska återhämtningen efter stroke (Hsieh et al., 2025). I den systematiska översikten av Hsieh et al. (2025) rapporteras att spegelterapi har en positiv effekt på motorisk funktion och ADL hos personen i subakut fas efter stroke. Signifikanta förbättringar såg man speciellt i bi manual spegelterapi, d.v.s. där du inte bara använder den friska extremiteten, utan båda. Enligt Fernandez-Solana (2024) visade spegelterapi i kombination med uppgiftsorienterad träning förbättrad funktion, känsel och rörelseomfång, samt minskad smärta. Genom att integrera spegelterapi i ett GMI-liknande ramverk kan rehabiliteringen kan rehabiliteringen efter stroke struktureras så att både mentala och visuella komponenter används för att stöda motorisk återhämtning (Hsieh et al., 2025, Fernandez-Solana et al., 2024).

Hur kan hälsoteknologin förstärka GMI i fysioterapi?

Utifrån den forskning som tagits upp i denna blogg av bland annat Bowering et al., (2013) samt Donati et al., (2024), lyfts GMI fram som en metod som riktar sig mot centrala mekanismer bakom smärta och funktionsnedsättning. Tankar väcks kring hur framtiden kommer att se ut och hur den digitala hälsoteknologin kommer att påverka det sätt vi nu jobbar med GMI i stroke- och CRPS rehabiliteringen. Reflektionen baserar sig på tolkningen av den befintliga kunskapen, snarare än på etablerad evidens för specifika tekniska lösningar.

Eftersom GMI grundar sig på en stegvis och gradvis exponering, kan digitala verktyg fungera som ett stöd för fysioterapeuten genom att möjliggöra tydligare struktur, ökad repetitionsmängd samt kontinuitet (Bowering et al., 2013, Donati et al., 2024, Machač et al., 2024). Virtuell- (VR) eller förstärkt verklighet (AR) kan till exempel användas för att skapa visuella miljöer där du utför smärtfria rörelser eller förstärker en illusion av en rörelse, vilket man också strävar till i spegelterapi. Med hjälp av dessa visuella lösningar kunde man anpassa rörelserna till patientens funktionsnivå i en trygg, kontrollerad miljö. Detta kunde även potentiellt bidra till ökar motivation och därmed leda till fler repetitioner (Donati et al., 2024). Även Sakuma et al. (2025) lyfter fram i sin studie att en kombination av fysioterapi och VR effektivt reducerar smärtrelaterad rädsla för rörelse hos personer med kronisk smärta genom att ge en trygg, smärtfri träningsupplevelse. Detta stödjer tanken att tekniska verktyg kan förbättra rehabiliteringsprocessen, inklusive psykologiska aspekter av motorisk träning.

I en studie inom virtuell verklighet, visar det sig att manipulation av kroppsrepresentation genom digital visuell feedback kan modulera smärta hos patienter med kronisk armsmärta och CRPS (Matamala-Gomez et al. 2019). Detta indikerar att hälsoteknologiska lösningar, såsom VR-baserad spegelterapi, kan utgöra ett framtida verktyg för att förstärka GMI genom mer individualiserad och immersiv sensomotorisk träning. Bowering et al., (2013) nämner även lateralisering och Motor Imagery, som är en del av GMI, kunde stödjas av digitala plattformar som lätt kunde tränas i hemmiljö och ge möjlighet till gradvis anpassning av svårighetsgrad. Enligt Donati et al., (2024) kunde GMI också fungera genom telerehabilitering, d.v.s. distansterapi genom handledning av fysioterapeuten. Preliminärt stöd för detta ger resultaten i Fontenot et al. (2025) pilotstudie som visar att ett hemmabaserat VR-program kan leda till varaktiga förbättringar av CRPS-relaterad smärta, fysisk funktionsförmåga och associerade symtom. Detta kan kopplas till telerehabilitering/hemrehabilitering eftersom interventionen genomfördes i patienternas hemmiljö.

Spegelterapi kunde även tänkas att göras digitalt genom kamera baserade lösningar som antingen fungerar som en fysisk spegel eller avatarer som vilket ger möjlighet till en tydligare visuell återkoppling samt upplevelse av rörelse, precis som även Machač et al., (2024) och Donati et al., (2024) menar.

Sammanfattning

Graded Motor Imagery (GMI) är ett bredare rehabiliteringsramverk vid CRPS och stroke. Aktuell forskning visar att spegelterapi inte bör ses som en enskild behandlingsmetod, utan som en integrerad del av GMI, som grundar sig på gradvis exponering genom lateralisering, Motor Imagery och spegelterapi, som påverkar centrala mekanismer bakom smärta och funktionsnedsättning (Bowering et al., 2013; Donati et al., 2024). Vid CRPS finns ett relativt starkt vetenskapligt stöd för att GMI som helhet, inklusive spegelterapi, kan bidra till minskad smärta, förbättrad funktion och reducerad svullnad (Bowering et al., 2013; Donati et al., 2024; Machač et al., 2024).

Inom strokerehabilitering visar forskningen att spegelterapi, särskilt i kombination med uppgiftsorienterad träning och vid bimanuell tillämpning, kan bidra till förbättrad motorisk funktion och aktivitetsförmåga i övre extremiteten, främst i subakut fas efter stroke (Hsieh et al., 2025; Fernández-Solana et al., 2024). Avslutningsvis kan man konstatera att det finns utvecklingspotential inom digital hälsoteknologi, som kan fungera som ett kompletterande stöd inom GMI och spegelterapi. Detta sår nya frön för framtida forskning kring hur hälsoteknologi kan integreras på ett strukturerat och evidensbaserat sätt i fysioterapeutisk rehabilitering vid CRPS och stroke.  

Johannes Eklund, fysioterapistudent, Arcada

Joachim Ring, ft (HYH), utbildningsansvarig, lektor i fysioterapi

Referenser

Altschuler, E. L., Wisdom, S. B., Stone, L., Foster, C., Galasko, D., Llewellyn, D. M., & Ramachandran, V. S. (1999). Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror. Lancet, 353(9169), 2035–2036. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)00920-4

Bamford, C. (2006). A multifaceted approach to the treatment of phantom limb pain using hypnosis. Contemporary Hypnosis, 23(3), 115–126. https://doi.org/10.1002/ch.316

Bowering, K. J., O’Connell, N. E., Tabor, A., Catley, M. J., Leake, H. B., Moseley, G. L., & Stanton, T. R. (2013). The effects of graded motor imagery and its components on chronic pain: A systematic review and meta-analysis. The Journal of Pain, 14(1), 3–13. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2012.09.007

Donati, D., Boccolari, P., Giorgi, F., Berti, L., Platano, D., & Tedeschi, R. (2024). Breaking the cycle of pain: The role of graded motor imagery and mirror therapy in complex regional pain syndrome. Biomedicines, 12(9), 2140. https://doi.org/10.3390/biomedicines12092140

Eklund, J. (2008). Spegelterapi som behandlingsmetod vid CRPS och stroke – en litteraturöversikt [Examensarbete, Yrkeshögskolan Arcada].

Fernández-Solana, J., Álvarez-Pardo, S., Moreno-Villanueva, A., Santamaría-Peláez, M., González-Bernal, J. J., Vélez-Santamaría, R., & González-Santos, J. (2024). Efficacy of a rehabilitation program using mirror therapy and cognitive therapeutic exercise on upper limb functionality in patients with acute stroke. Healthcare, 12(5), 569. https://doi.org/10.3390/healthcare12050569

Fontenot, M. R., Curatolo, M., Stacey, B. R., Flor, H., & Hoffman, H. G. (2025). Sustained symptom reduction in complex regional pain syndrome with a novel home-based virtual reality program: A pilot study. Frontiers in Neurology, 16, 1622897. https://doi.org/10.3389/fneur.2025.1622897

Hsieh, Y.-L., Yang, T.-Y., Peng, Z.-Y., Wang, R.-Y., Shih, H.-T., & Yang, Y.-R. (2025). Effects of mirror therapy on motor and functional recovery of the upper extremity in subacute stroke: Systematic review and meta-analysis. PM&R, 17, 567–581. https://doi.org/10.1002/pmrj.13316

Machač, S., Chasáková, L., Kakawand, S., Kozák, J., Štěpánek, L., & Vejvalka, J. (2024). Mirror visual feedback as therapeutic modality in unilateral upper extremity complex regional pain syndrome type I: Randomized controlled trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 60(2), 280–291. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.23.07625-6

Matamala-Gomez, M., Diaz Gonzalez, A. M., Slater, M., & Sanchez-Vives, M. V. (2019). Decreasing pain ratings in chronic arm pain through changing a virtual body: Different strategies for different pain types. The Journal of Pain, 20(6), 685–697. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2018.12.001

McCabe, C. S., Haigh, R. C., Ring, E. F., Halligan, P. W., Wall, P. D., & Blake, D. R. (2003). A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in the treatment of complex regional pain syndrome (type 1). Rheumatology, 42(1), 97–101. https://doi.org/10.1093/rheumatology/keg041

Moseley, G. L. (2004). Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: A randomized controlled trial. Pain, 108(1–2), 192–198. https://doi.org/10.1016/j.pain.2004.01.006

Moseley, G. L. (2006). Graded motor imagery for pathologic pain: A randomized controlled trial. Neurology, 67(12), 2129–2134. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000249112.56935.32

Sakuma, S., Kimpara, K., Kawai, Y., Yanagita, Y., Tanaka, N., Tawara, Y., Matsui, G., Terada, K., & Arizono, S. (2025). Integrating physical therapy and virtual reality to manage pain-related fear of movement in patients with chronic pain: A randomized controlled trial. Cureus, 17(2), e79551. https://doi.org/10.7759/cureus.79551