Rehabilitering för kvinnor med separation av de raka magmusklerna efter förlossningen

Separationen av de raka magmusklerna (diastis rectus) är ett av dessa problem. (Radmhakrishnan & Ramamurthy, 2023) Diastis rectus som blir permanent för en del av kvinnor kan försaka problem som utskjutande mage, ryggsmärtor och svårigheter att kontrollera bäckenet. (Duodecim, 2022) Under den sista graviditetsmånaden har 66–100% av alla gravida diastis rectus, och 36% har även diastis rectus 12 månader efter förlossningen. En spontan läkning sker möjligtvis inte för dessa 36%, och de har behov av rehabilitering. (Soleimanzadeh et al. 2023) I denna bloggtext kommer vi att behandla rehabiliteringen för kvinnor med diastis rectus efter förlossningen, med fokus på fysisk träning.

Vad är diastis rectus?

Magmusklerna har en essentiell uppgift för alla funktioner som vi utför. Magmusklerna bildar tillsammans med bäckenbotten-, rygg- och diafragmamusklerna en kapsel som styr ryggradens och bäckenets rörelser, upprätthåller ryggradens position, och skapar kroppens rörelser. Magmusklerna omfattas av de ytliga raka magmusklerna, de yttre sneda magmusklerna, de djupa tvärgående magmusklerna och de inre sneda magmusklerna. Mellan de ytliga raka magmusklerna finns en vit bindvävshinna (linea alba), som går längs med blygdbenet enda upp till bröstbenets nedre del. Separationen som sker i de yttre raka magmusklerna är ett fenomen, var bindvävshinnan linea alba som är mellan de raka magmusklerna blir tunnare och töjs ut. Detta är ett fysiologiskt fenomen som utvecklas på grund av att volymen i bukhålan ökar. Övervikt och graviditet är de vanligaste orsakerna bakom diastis rectus. (Kapella, 2018)

Under graviditeten sker det hormonella förändringar och den expanderande livmodern ökar på elasticiteten i vävnaderna, som bildar diastis rectus. (Duodecim, 2022) Diastis rectus kan uppkomma under eller över naveln, och ibland även längs med bukens hela mittlinjen. (SBU, 2022) Diastis rectus konstateras då bredden på linea alba är över 2 cm. (Chen et al. 2023) En bredare diastis rectus på över 2 cm är inte i sig ett sjukdomstillstånd och det behöver inte medföra några besvär, vilket är viktigt att påpeka. (SBU, 2022) Återhämtningen sker snabbast under de första månaderna efter förlossningen, men återhämtning sker spontant ända upp till cirka ett år. (Duodecim, 2022) Internationella termer som används vanligast för separationen av de raka magmusklerna är diastis recti abdominis, diastis rectus eller förkortningen DRA. (Pylväläinen & Pylväläinen, 2017) Medan med inter-recti avståndet (IRD) menas avståndet som finns mellan magmusklernas strukturer. (Heiskanen et al. 2020)

Rehabilitering

I förstahand behandlas DRA med hjälp av icke-invasiva metoder som olika former av fysioterapi och träningsprogram. När träning inte ger önskade resultat, är kirurgi i vissa fall ett behandlingsalternativ. Eftersom kirurgi är kopplat till högre risker än fysioterapeutiska behandlingar och kräver mera resurser, är kirurgi inte ett förstahandsval. (SBU, 2022) Konservativa behandlingar som används inom rehabilitering av DRA är terapeutiska övningar, elektrisk stimulering, manuell terapi och användning av bålstöd. Den mest använda metoden för att behandla DRA är fysisk träning. (Radmhakrishnan & Ramamurthy, 2022) Hittills finns det dock inte något specifikt träningsprotokoll för klienter med DRA. Därmed har fysioterapeuten som uppgift att välja den bästa typen av träning. (Soleimanzadeh et al. 2023) Radmhakrishnan & Ramamurthy (2023) instämmer om att det inte finns standardprotokoll om hur fysisk träning skall utföras, men olika studier av fysisk träning påvisar märkbara resultat. Största delen av fysisk träning koncentrerar sig på magmuskelträning. (Radmhakrishnan & Ramamurthy, 2023) Weingerl et al. (2022) lyfter upp magmuskelträningens centrala roll i syfte att minska symptomen associerade med DRA och bredden av IRD. Enligt Chen et al. (2023) instruerar terapeuten produktiva magmuskelövningar under graviditeten och efter förlossningen med syftet att minska eller lindra IRD.

Vilken typ av fysisk träning är effektivt för kvinnor med diastis rectus efter förlossningen?

Leopold et al. (2021) undersökte ett online-hemträningsprogram som utfördes under 12 veckor. Träningen fokuserade på att stärka bålen med hjälp av isometriska kontraktions övningar för tvärgående magmusklerna tillsammans med bäckenbottenaktivering och andning. I denna studie uteslöts ofta använda framåtflexionsövningar som till exempel situps och chrunces. Resultaten utav träningsprogrammet var att IRD minskade märkbart både under och över naveln. Därtill lindrades också kvinnornas ländryggbesvär och urininkontinensbesvär. Denna studie påvisade även att ett videobaserat träningsprogram är effektivt och ett tillgängligt behandlingssätt för kvinnor med DRA. Det finns dock behov av att vidare forska i träningens duration, ordningen av övningar och den optimala tidpunkten för träningen. 

Laframboise et al. (2021) kom fram med liknande resultat utav ett online-träningsprogram som utfördes 3 gånger i veckan under 12 veckor. Träningsprogrammet inkluderade isometrisk magmuskelträning, diafragmaandning, bäckenbottenaktivering och mindfullness-övningar. Diafragmaandningen fungerade som grund för varje online-träningsvideo. Studien påvisade att deltagarnas IRD hade minskat på 2 av de 6 platserna som mättes längs med linea alba. Under aktivitet hade IRD minskat 2 tum över naveln och under vila hade IRD minskat också 2 tum över naveln. Utgående från denna studie kan också onlineträning rekommenderas för att lindra och minska DRA och för att förbättra kvinnornas livskvalitet. 

Soleimanzadeh et al. (2023) lyfter även fram att studier visar att aktivering av de tvärgående magmusklerna minskar separationen av DRA, ökar spänningen av linea alba och därmed försvinner trycket från mittlinjen. Terapeutiska träning för magmusklerna och dess synergister så som multifidus, bäckenbotten och diafragmamusklerna minskar möjligtvis bäckenbottenproblem, minskar IRD, smärta och ökar livskvaliteten. (Soleimanzadeh et al. 2023) 

I Sehohee et al. (2022) studie undersöktes ett bålstabiliserande träningsprogram, där en grupp utförde övningarna online via Zoom och den andra gruppen utförde träningen offline. Träningsprogrammet baserade sig på excentriska magmuskelövningar. Träningsprogrammet utfördes 40 minuter, två gånger i veckan under 6 veckor. Effekten på bålstabiliserande övningarna var att både online- och offline-deltagarnas IRD minskade, livskvalitet ansågs bättre och båluthålligheten hade förbättrats. IRD minskade i båda grupperna med 2,5 cm ovanför naveln. Saleem et al. (2021) undersökte effekten på träning av de raka magmusklerna i en randomiserad kontrollstudie som jämförde två olika träningsprotokoll. Den ena träningsgruppen utförde magmuskel crunchövningar och den andra utförde raka benhöjningsövningar under 6 veckor. Studien kom fram till att kvinnornas IRD och ryggsmärtor minskade i båda grupperna, dock med större resultat konstaterade i gruppen som utförde magmuskelcrunchövningar. Syftet med denna studie var att inkludera magmuskelövningar eftersom de kan stöda processen att föra ihop de raka magmusklernas två flikar och därmed minska stressen på ryggen och bålen. Detta är orsaken varför magmuskelövningarna rekommenderas för kvinnor under postpartum tiden, och i första hand minska IRD avståndet. (Saleem et al. 2021)

En till undersökning, som utfördes av Gluppe et al. (2023), undersökte effekten på ett hembaserat magmuskelträningsprogram för postpartum kvinnor 6–12 veckor efter förlossningen. Träningsprogrammet inkluderade rörelser som curl-ups, rotationsövningar samt huvudlyftsövningar. Dessa övningar utfördes 5 gånger i veckan under 12 veckor. Studien påvisade att det inte är sannolikt att curl-up, rotationsövningarna eller huvudlyftsrörelser minskar IRD, men igen så förvärrades inte IRD. Därtill förbättrade träningsprogrammet magmusklernas styrka och tjocklek. Enligt dessa resultat skall kvinnor med lindrig eller moderat DRA inte avhållas från träningsrörelser som till exempel curl-up och huvudlyft. (Gluppe et al. 2023)

Sammanfattning

Som studierna konstaterade finns det fortfarande inte ett visst standardträningsprotokoll som används inom DRA-rehabiliteringen för kvinnor efter förlossningen. Fysioterapeuten har en viktig roll i att avgöra vilken typ av träning som är bäst för klienten. Syfte med rehabiliteringen i studierna är i första hand att lindra eller minska IRD, och största fokuset ligger på magmuskelträning. Studierna visar att fysisk träning som fokuserar på magmusklerna har märkbara resultat i att minska IRD, i att öka styrkan i magmusklerna och i att minska ländryggssmärtor samt urinvägsinkontinensbesvär. Även aktivering av bäckenbottenmusklerna och tillägg av andningstekniker har påvisat sig ha fördelar inom rehabiliteringen. Det finns dock olika resultat av magmuskelövningarna i studierna. Största delen av fysiska interventionerna i studierna utförs online eller som hemmaträning och påvisar positiva resultat för kvinnor med DRA. Det har också länge funnits en tro om att kvinnor med DRA inte skall utföra magmuskelövningar som situps, rotationsövningar, eller crunches, för att dessa övningar förvärrar IRD. Men studierna påvisar att kvinnor med moderat och lindrig DRA kan utföra dessa övningar, utan att förvärra IRD. Det finns fortfarande för lite bevis på vilken typ av magmuskelträning som är mest effektivast på grund av att de inte utförts så många studier som behandlar fysisk träning för diastis rectus. Det finns också behov av studier som tar fasta på träningens duration, repetitioner och den optimala tidpunkten för träningen.

Stephanie Rosenlindt, fysioterapistuderande, Arcada, E-post: stephanie.rosenlindt@arcada.fi
Joachim Ring, ft (HYH), utbildningsansvarig, lektor i fysioterapi, joachim.ring@arcada.fi

Källförteckning

Chen, B., Zhao, X., & Hu, Y., (23 oktober 2023).Rehabilitations for maternal diastis recti abdominis: An update on therapeutic directions. Heliyon. 9(10).Doi:10.1016/j.heliyon.2023.e20956

Gluppe, S-B., Ellström-Engh, M., & Bo, K. (27 Juni 2023). Curl-up exercises improve abdominal muscle strength without worsening inter-recti distance in women with diastasis recti abdominis postpartum: a randomised controlled trial. Journal of Physiotherapy. 69(3),160-167. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2023.05.017 Extern länk

Heiskanen, J., Jernfors, V., Parantainen, A., Camut, M., Isotalo, A., Luomala, T., Sinisalo, M., Törnävä, M., & Palomäki., K. (2020). Lantionpohjan fysioterapia, lantionpohjan toimintahäriöiden oppi-ja ammattikirja terveydenhuollon ammattilaisille. VK-Kustannus Oy. s. 257 

Kapella, A. (2018). Vatsalihakset, valkoinen jännesauma ja vatsakapseli. Tule-tietokeskus. Hämtad: 15.2.2024. Tillgänglig: https://tule.fi/artikkeli_suorien-vatsalihasten-erkauma/ Extern länk 

Laframbroise, F-C., Schlaff, R-A., & Baruth, M. (1 april 2021). Postpartum Exercise Intervention Targeting Diastasis Recti Abdominis. International Journal of exercises science. 14(3), 400-409. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8136546/ Extern länk 

Leopold, M., Santiago, K., Cheng,J., Keller, L., Abutalib, Z., Bonder, J., Sharma, G., Tenforde, A., & Casey, E. (December, 2021). Efficacy of a Core Strengthening Program for Diastis Rectus. The Journal of Women´s & Pelvic Health Physical Therapy. 45(4), 47-163. Doi:10.1097/JWH.0000000000000214 

Pylväläinen, J., & Pylväläinen, J. (2017). Suorien vatsalihasten erkaumasta kuntoutuminen, opas fysioterapeuteille, terveydenhoitajille ja synnyttäneille naisille. s.8. Metropolian ammattikorkeakoulu. https://www.theseus.fi/bitstream/handle… Extern länk? sequence=1&isAllowed=y 

Radhakrishnan, M., & Ramamurthy, K. (24 Augusti 2023) Efficacy and Challenges in the Treatment of Diastasis Recti Abdominis—A Scoping Review on the Current Trends and Future Perspectives. Diagnostics, 12(9), 2044. doi:10.3390/diagnostics12092044 

Saleem,Z., Khan, A-A., Farooqui,S-I, Yasmeen, R., & Rizvi,J. (September 2021). Effect of Exercise on Inter-Recti Distance and Associated Low Back Pain Among PostPartum Females: A Randomized Controlled Trial. Journal of family and reproductive Health. 15 (3), 202-209. Doi: 10.18502/jfrh.v15i3.7139 

Seohee, K., Donghyi, Y., & Jongeun, Y. (8 Juli, 2022). The Effect of Core Exercise Using Online Videoconferencing Platform and Offline-Based Intervention in Postpartum Woman with Diastasis Recti Abdomini. 19(12), 7031. Doi:https://doi.org/10.3390/ijerph19127031&… Extern länk;

Soleimanzadeh,E., Adigozali, H., Salehi-Pourmehr, H, Ghanavati, T & Ghaderi, F. (2023). Physiotherapy interventions and Assesments Methods for Diastis Recti Abdominis in Postpartum Woman: A Systematic Review Protocol. Department of Physiotherapy Faculty of Rehabilitation Sciences & Tabriz University of Medical Science. 13(3), 456-462. Doi: 10.32098/mltj.03.2023.15 

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU).(15 mars 2022). Behandling av rektusdiastis hos kvinnor: En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter. Nr.346. s.8. Hämtad: 15.2.2024. Tillgänglig: https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/behandling-av-rektusdiastas-hoskvinnor/?pub=91759&lang=sv Extern länk 

Tuominen, R., & Vironen, J. (2022). Vatsalihasten erkauma. Duodecim. Hämtad 15.2.2024. Tillgänglig: https://www.duodecimlehti.fi/duo16689 Extern länk 

Weingerl, K., Kozinc, Z.,& Sarabon, N. ( 29 november 2022). The Effects of Conservative Interventions for treating Diastasis Recti Abdominis in Postpartum Women: a Review with Meta-analysis. 5(1), Doi:10.1007/s42399-022-01353-4